Malade ? Qui va vous dédommager ?

Imaginez que vous tombez malade subitement… Qui va payer vos réclamations ? Votre assurance collective ou celle de votre conjoint ?

Les sociétés d’assurance de personnes suivent une procédure précise lorsque ces situations se produisent. Ainsi, si vous avez accès à plus d’un régime d’assurance maladie ou dentaire et que vous êtes le titulaire principal de l’un d’eux, ce régime sera toujours le premier payeur, devant vos autres régimes. C’est donc à lui qu’il faudra d’abord présenter votre demande.

Par contre, si vous êtes le titulaire principal de plus d’un régime, là, la situation est moins claire. Mais la ligne directrice stipule que le régime qui vous couvre depuis plus longtemps sera le premier payeur.

Et ce n’est pas tout. Si votre régime et celui de votre conjoint couvrent les enfants en tant que personnes à charge, le régime du parent dont l’anniversaire arrive le premier dans l’année civile sera le premier payeur.

Par contre, si vous et votre conjoint avez la même date d’anniversaire – c’est rare, mais pas impossible -, le régime de celui dont l’initiale du prénom vient le premier dans l’alphabet sera le premier payeur.

Dans le cas de garde exclusive, c’est-à-dire lorsque les enfants résident avec l’un des parents, le régime du parent qui en a la garde sera le premier payeur. Le régime du conjoint actuel, s’il y en a un, sera quant à lui le deuxième payeur, et le régime du parent n’ayant pas la garde sera le troisième.

Pour ce qui est des retraités, le régime les couvrant en tant que retraités sera toujours deuxième payeur par rapport au régime les couvrant en temps que salariés à temps plein ou partiel.

Calcul des remboursements

Quelle compensation recevrez-vous avec cette méthode ? Une fois que vous aurez fait une réclamation, le régime qui est le premier payeur calculera le remboursement comme s’il était le seul impliqué dans cette affaire.

En revanche, le régime qui est le deuxième payeur calculera les sommes payables pour chaque élément figurant sur la demande de règlement, en limitant sa responsabilité au moindre entre les éléments suivants :

. somme qu’il aurait versé s’il avait été le premier payeur

. 100 % des frais admissibles moins la somme versée par le premier payeur

Imaginez, par exemple, que vous réclamez 500 $ de frais. Le premier payeur stipule dans son contrat qu’il vous remboursera 80 % des montants engagés. Il vous verse donc 400 $.

Vous envoyez une demande de réclamation au deuxième assureur, qui vous couvre à 100 %. Celui-ci vous versera le moindre entre 500 $ (le montant complet) et 100 $ (500 $ moins 400 $). Vous obtiendrez donc 100 $ de plus…

Évidemment, le total des montants versés par les assureurs n’excèdera jamais 100 % des frais de maladie ou dentaires admissibles. La compensation sera même souvent inférieure au montant que vous aurez payé de votre poche. Car bien des régimes limitent les remboursements, le nombre de consultations par an, les montants réclamés, etc.